Model leczenia O.F Kernberga: psychoterapia ekspresyjna
Cele i organizacja leczenia:
Celem psychoterapii ekspresyjnej pacjentów jest strukturalna zmiana w wyniku zmiany patologicznych mechanizmów obronnych i integracji rozszczepionych reprezentacji częściowego self i obiektu. W tym modelu słabość ego jest traktowana jako skutek, a nie przyczynę organizacji osobowości. Ego ulega wzmocnieniu, kiedy zmieniona zostaje patologia relacji z obiektem.
Struktura modelu terapii:
1. Pacjent powinien siedzieć naprzeciw terapeuty, a nie leżeć na kozetce.
2. Sesje psychoterapeutyczne powinny odbywać się co najmniej dwa razy w tygodniu, na początku terapii zalecane są trzy spotkania tygodniowo, natomiast później korzystniejsze są częstsze sesje.
3. Terapeuta powinien przestrzegać stałego planu spotkań i przerw.
4. Terapeuta, zwłaszcza na początku leczenia, powinien skupić się na aktualnych relacjach i sytuacji życiowej pacjenta.
5. Terapeuta musi postawić granice podczas sesji, aby zapobiec takim zachowaniom jak prowokacja i agresja oraz żądaniu od niego dodatkowego czasu, osobistych informacji, zaangażowania w życie pacjenta lub zaspokajania jego potrzeb.
6. Zalecana jest hospitalizacja pacjenta, tak aby impulsy i zachowania destrukcyjne nie zakłóciły leczenia.
Podstawowe techniki prowadzenia terapii
Klaryfikacja - polega na nieprowokacyjnym, poznawczym analizowaniu tego, co mówi pacjent. Ma to na celu lepsze zrozumienie go przez terapeutę. Techniką ta skupia się na tym, co niepełne, niejasne, rozbieżne lub sprzeczne i bywa stosowana w celu zbadania granic świadomości pacjenta i to czy pacjent rozumie implikację tego co zostało wypowiedziane.
Konfrontacja - to rozbudzanie sprzecznych aspektów, myśli, uczuć i zachowań u pacjenta. Zadaniem terapeuty jest wskazanie pacjentowi tych sprzeczności, które zauważył w trakcie jego wypowiedzi po to aby pacjent zwrócił na nie uwagę, następnie prosi go o wyjaśnienie tych rozbieżności lub zastanowienie się nad nimi i zwraca uwagę nad interakcjami w „tu i teraz” a podobnymi problemami w innych obszarach życia pacjenta.
Interpretacja - polega na przedstawianiu pacjentowi ewentualnych wyjaśnień ukrytych motywów ich mechanizmów obronnych, reakcji przeniesieniowych lub innych autodestrukcyjnych i szkodliwych zachowań. Takie interpretacje wzmacniają ego pacjentów. Terapeuta w czasie sesji interpretuje dominujące tematy, interpretuje najpierw materiał bliższy świadomości, a potem materiał nieświadomy, zajmuje się nieuświadamianiem sobie przez pacjenta znaczących uczuć oraz komentuje konfliktowe aspekty jego myśli, uczuć i zachowań.
Model leczenia Otto Kernberg: psychoterapia podtrzymująca
Cele i organizacja leczenia:
Celem psychoterapii podtrzymującej jest pomaganie pacjentom w bardziej przystosowanym funkcjonowaniu. Szczegółowe cele są zindywidualizowane i obejmują próby wspierania pacjentów w zyskiwaniu kontroli nad destrukcyjnym zachowaniem, bardziej autonomicznym funkcjonowaniu pomimo ograniczeń, a niekiedy osiągnięciu większej niezależności życiowej.
Struktura modelu terapii:
1. W psychoterapii podtrzymującej należy stworzyć jasną i spójną strukturę, tak by można było rozpoznać i zrozumieć wysiłki pacjenta w zyskiwaniu kontroli.
2. Systematyczne próby pomagania pacjentowi w rozpoznawaniu i rozumieniu obecności oraz dezorganizacyjnych skutków prymitywnych mechanizmów obronnych, negatywnych reakcji przeniesieniowych i charakterystycznych problemów w relacjach interpersonalnych i funkcjonowaniu społecznym.
3. W psychoterapii podtrzymującej częstotliwość sesji jest zmienna, decyzja w tej kwestii powinna zależeć od oceny potrzeb i cech pacjenta.
4. Wskazane jest aby terapeuta spotykał się częściej z pacjentem w trakcie kryzysu życiowego.
5. Terapeuta powinien aktywnie poszukiwać informacji na temat życia pacjenta pomiędzy sesjami, szukać powiązań między sesjami i zapewnić odpowiednią strukturę.
6. Terapeuta powinien też być świadomy wspólnej odpowiedzialności jego samego i osoby chorej za leczenie.
7. W psychoterapii podtrzymującej hospitalizacja pacjenta nie jest wskazana.
Główne techniki i podstawowe cechy
Koncentracja na prymitywnych mechanizmach obronnych - głównym narzędziem jest rozpoznanie prymitywnych mechanizmów obronnych, jakimi posługuje się pacjent, i ich negatywnych oddziaływań. Terapeuta w odróżnieniu od psychoterapii ekspresyjnej, nie interpretuje mechanizmów obronnych, ale ujawnia je i uczy pacjenta rozpoznawać ich obecność oraz ich wpływ na związki interpersonalne i funkcjonowanie społeczne. Terapeuta musi zaprzeczać pacjentowi, zniekształca
on rzeczywistość lub przejawia niedostosowane reakcje.
Praca z negatywnym przeniesieniem - kolejną specjalistyczną interwencją jest wskazywanie przez terapeutę ukrytych, negatywnych reakcji przeniesieniowych pacjenta i ich ewentualnych powiązań z charakterystycznymi sposobami relacji z innymi.
Model Leczenia James F. Masterson: psychoterapia konfrontacyjna i psychoterapia rekonstrukcyjna
Cele i zasady leczenia:
We wstępnej fazie pracy z pacjentami zalecane jest konfrontacyjne leczenie, mające na celu doprowadzenie do konfliktu między ego a patologicznymi mechanizmami obronnymi osoby chorej i relacjami ze zinternalizowanym obiektem, uaktywnionymi w trakcie przeniesienia. Podejście to ma za zadanie łagodzić autodestrukcyjne zachowania wybuchowe oraz zachowania regresyjne, a także poprawia ogólne funkcjonowanie pacjenta. W niektórych wypadkach stosuje się leczenie rekonstrukcyjne, zmierzające do przezwyciężania u pacjenta depresji związanej z porzuceniem oraz modyfikacji zarówno patologicznych relacji ze zinternalizowanym obiektem, jak i nieprawidłowego ego.
Struktura modelu terapii:
1. W terapii niezbędna jest spójna struktura oraz ustanawianie granic przez terapeutę.
2. Struktura pomaga pohamować autodestrukcyjne zachowania wybuchowe pacjenta w wypadku, gdy techniki słowne okazują się niewystarczające.
3. Psychoterapia rekonstrukcyjna wymaga ,co najmniej w tygodniu trzykrotnych spotkań z pacjentem.
4. W psychoterapii konfrontacyjnej spotkania odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu, częstotliwość sesji musi być dostosowana do potrzeb pacjenta.
5. Czas trwania obu tych psychoterapii może wynosić wiele lat.
6. W niektórych przypadkach hospitalizacja pacjenta jest wskazana.
Główne techniki i podstawowe cechy
Proces leczenia dzieli się na trzy etapy:
Testowanie (opór) - dominującą techniką jest konfrontacja. Pierwszy etap trwa kilka miesięcy lub kilka lat. Kończy się, kiedy pacjent przezwycięża wstępny opór, wypracowując jednocześnie przymierze terapeutyczne. W trakcie trwania tego etapu trzeba wytworzyć zaufanie do terapeuty.
Przepracowywanie (praca nad introjekcją lub definiowaniem) - w drugim etapie pacjent wielokrotnie odgrywa w trakcie przeniesienia swoje konflikty dotyczące zależności i autonomii, próbując uniknąć bolesnej depresji. Utrwalone juz przymierze terapeutyczne wykorzystywane jest, aby pomóc pacjentowi w pełniejszym zrozumieniu charakteru i genezy zinternalizowanych trudności, zyskaniu większej kontroli nad zachowaniem, zastąpieniu patologicznego elementu relacji z obiektem nowym jej elementem i odcięciu się od przeszłości.
Separacja (rozwiązanie) - pojawia się, kiedy pacjent potrafi zaangażować się w bardziej autonomiczne zachowanie, nie popadając w depresję. Zbliżająca się separacja z terapeutą odnawia lęki związane z porzuceniem i mobilizuje regresyjne mechanizmy obronne, które należy przepracować. Separacji dokonuje się, dostosowując się do indywidualnego tempa pacjenta, przy czym jeszcze przez pewien czas istotna jest trwała dostępność terapeuty.
Model leczenia G. R. Blanck: psychoterapia budująca ego
Cele i zasady leczenia:
Głównym celem psychoterapii budującej ego jest bezpośrednie zwiększenie strukturalizacji ego przez różne techniki jego budowania.
Struktura modelu terapii:
1. W psychoterapii budującej ego szczegółowe cele leczenia pacjenta powinny być zindywidualizowane i wyznaczone przez ocenę terapeuty konkretnych deficytów ego;
2. Zasady wedle których prowadzona jest psychoterapia, powinny być jasne i spójne;
3. Ważna jest częstotliwości sesji, stosowanie pozycji twarzą w twarz lub pozycji pół leżącej;
4. Zasady powinny być dostosowane przez terapeutę do potrzeb i trudności pacjenta;
5. Ważnymi czynnikami w ustalaniu przebiegu leczenia jest poziom lęku pacjenta, stopień motywacji, tendencja do regresji, nasilenie pierwotnego i wtórnego procesu myślenia, stopień stałości obiektu i potrzeba ,,stopniowanych gratyfikacji";
6. Terapeuta zwykle musi być aktywny w projektowaniu sesji, gotowy na dodatkowe spotkania i chętny do zapewniania niektórym pacjentom dalszej niezbędnej pomocy, takiej jak widokówki z wakacji lub telefony między sesjami.
Główne techniki i podstawowe cechy
Wspieranie najwyższego poziomu rozwoju ego - często pacjenci z zaburzeniami z pogranicza są nieświadomi swoich osiągnięć brak im poczucia własnej wartości. Terapeuta w trakcie terapii wzmacnia te funkcje ego, wyszukując i wskazując pacjentowi jego najwyższe osiągnięcia rozwojowe. Robi to szczerze przywołując konkretne doświadczenia, którymi pacjent dzieli się z terapeutą. Terapeuta powinien wykazywać się umiejętnością wsłuchiwania się w liczne aspekty opowieści pacjenta i rozpoznawania oraz potwierdzania tych, które stanowi najbardziej pozytywne osiągnięcia, pomimo obecności gorszych zachowań.
Doskonalenie obronnej funkcji ego - u pacjentów brakuje zdolności rozpoznawania, kiedy i w jakich warunkach wpadają w lęk. Zadaniem terapeuty jest pomoc pacjentowi zrozumieć proces popadania w lęk i angażowania I się w autodestrukcyjne zachowania oraz odkryć bardziej skuteczne sposoby uspokajania się lub radzenia sobie z bodźcami i sytuacjami lękowymi.
Zachęcanie do pozytywnych powiązań afektywnych - pacjentom często brak wewnętrznego doświadczenia stabilnych powiązań z pozytywnymi obiektami, czemu towarzyszą negatywne uczucia osłabiające już istniejące pozytywne więzi. Dlatego terapeuta powinien wzmacniać już istniejące pozytywne powiązania z ludźmi, dopóki nie wykształci się umiejętność neutralizacji i pacjent, pomimo złości, będzie potrafił żywić wobec innych uczucia pozytywne.
Model leczenia H. Kohut i zespołu: psychoterapia zgodna z zasadami psychologii self
Cele i zasady leczenia:
Celem leczenia zgodnego z zasadami psychologii self jest pomaganie pacjentowi
w wytworzeniu większego stopnia spójności self. Regresja terapeutyczna pozwala pacjentowi przeżyć ponownie i zrozumieć w nowym, bardziej empatycznym kontekście sfrustrowane potrzeby obiektu self dotyczące odzwierciedlania, idealizacji i relacji bliźniaczej. Terapeuta zagłębia się w świat wewnętrzny pacjenta i pomaga zrozumieć własną, subiektywną prawdę, a nie spostrzegać rzeczywistość z perspektywy terapeuty. Umożliwienie pacjentom ,,doświadczenia", a nie tylko ,,nabycia" wiedzy o self jest konieczne dla ulżenia im w cierpieniach emocjonalnych, umacnia bowiem Ja i poprawia jakość życia. W tym podejściu najważniejsza u terapeuty jest empatia. W psychoterapii zgodnej z zasadami psychologii self terapia wymaga elastycznych zasad a nie sztywnych zasad.
Tekst na podstawie książki Eda G. Goldstein, Zaburzenia z pogranicza, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003